The New York Times

Akhirnya, Demokrat Mendapatkan Peluang untuk Engineer Obamacare 2.0

Sejak Undang-Undang Perawatan Terjangkau menjadi undang-undang pada tahun 2010 – masalah besar, dalam kata-kata (dibersihkan) dari Wakil Presiden Joe Biden – Demokrat ingin memperbaiki kekurangannya. Tapi Partai Republik bersatu melawan hukum dan, selama dekade berikutnya, memblokir hampir semua upaya untuk menopangnya atau membuat jenis koreksi teknis yang umum di tahun-tahun setelah undang-undang utama. Sekarang pemerintahan Biden dan Kongres Demokrat berharap untuk merekayasa pekerjaan perbaikan besar pertama dan perluasan Undang-Undang Perawatan Terjangkau sejak pengesahannya. Mereka berencana untuk merombak peraturan dan menghabiskan miliaran melalui tagihan stimulus untuk membuat Obamacare lebih sederhana, lebih murah hati dan lebih dekat dengan apa yang diinginkan oleh banyak arsiteknya. Mendaftar untuk buletin The Morning dari New York Times “Ini adalah ekspansi terbesar yang kami miliki sejak ACA disahkan,” kata Rep. Frank Pallone dari New Jersey, yang membantu menyusun undang-undang kesehatan lebih dari satu dekade lalu dan memimpin Komite Energi dan Perdagangan Rumah Tangga. Kami membayangkan bahwa kami akan melakukan ini secara berkala, tetapi kami tidak berpikir kami harus menunggu terlalu lama. Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah memperluas cakupan ke lebih dari 20 juta orang Amerika, memotong tingkat yang tidak diasuransikan menjadi 10,9% pada 2019 dari 17,8% pada 2010. Hal itu dilakukan dengan memperluas Medicaid untuk melindungi mereka yang berpenghasilan rendah, dan dengan mensubsidi asuransi swasta untuk orang-orang dengan penghasilan yang lebih tinggi. Tetapi beberapa keluarga masih menganggap pertanggungan terlalu mahal dan deductible-nya terlalu tinggi, terutama mereka yang berpenghasilan terlalu tinggi untuk memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan. Terselip di dalam RUU stimulus yang disahkan DPR pada Sabtu pagi adalah serangkaian ketentuan untuk membuat rencana swasta lebih terjangkau, setidaknya dalam jangka pendek. Undang-undang tersebut, sebagian besar meniru rancangan undang-undang yang disahkan di DPR tahun lalu, akan membuat orang Amerika berpenghasilan menengah ke atas baru memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan keuangan untuk membeli rencana di pasar Obamacare, dan akan meningkatkan subsidi yang sudah diberikan kepada pendaftar berpenghasilan rendah. Perubahan tersebut akan berlangsung selama dua tahun, mencakup 1,3 juta lebih banyak orang Amerika dan menghabiskan biaya sekitar $ 34 miliar, menurut Kantor Anggaran Kongres. Untuk orang Amerika tertentu, perbedaan harga premium akan sangat besar: Kantor Anggaran Kongres memperkirakan bahwa seorang anak berusia 64 tahun yang berpenghasilan $ 58.000 akan mengalami penurunan pembayaran bulanan dari $ 1.075 di bawah undang-undang saat ini menjadi $ 412 dengan subsidi baru. Itu merupakan pukulan bagi penulis Obamacare ketika Mahkamah Agung mengizinkan negara bagian untuk menolak memperluas Medicaid, alat utama undang-undang kesehatan untuk memberikan cakupan yang komprehensif kepada orang Amerika yang miskin. Beberapa negara bagian telah bergabung dengan ekspansi dalam beberapa tahun terakhir, beberapa melalui inisiatif pemungutan suara, tetapi beberapa gubernur Republik dengan tegas menolak program tersebut, mengakibatkan 2 juta orang Amerika yang tidak diasuransikan di 12 negara bagian. Paket stimulus bertujuan untuk menambal lubang itu dengan meningkatkan insentif keuangan bagi negara bagian untuk bergabung dengan program tersebut. Meskipun Demokrat menawarkan pembayaran yang lebih besar dari yang mereka pikirkan di masa lalu, tidak jelas apakah itu akan cukup untuk memikat pemerintah negara bagian yang telah meninggalkan miliaran di atas meja. Di bawah undang-undang saat ini, pemerintah federal menanggung 90% dari biaya pendaftar baru. Kritikus Republik terhadap undang-undang tersebut berpendapat bahwa Demokrat sedang berusaha untuk memasang kebijakan permanen yang telah lama dicari melalui rencana stimulus sementara. “Cukuplah untuk mengatakan, ini bukan bantuan COVID,” kata Senator Bill Cassidy dari Louisiana, yang membantu menulis RUU pencabutan Obamacare pada tahun 2017. “Ini memenuhi agenda administrasi Biden dengan kedok bantuan COVID.” Cassidy khawatir bahwa peningkatan pengeluaran jangka pendek di Obamacare akan sulit dibatalkan. Dia mengutip kutipan dari mantan Presiden Ronald Reagan: "Tidak ada yang bertahan lebih lama dari program pemerintah sementara." Gedung Putih dan Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) sudah mulai mengiklankan opsi asuransi dan membuatnya lebih mudah didapat. Pada 15 Februari, administrasi Biden membuka periode pendaftaran khusus sehingga orang yang tidak diasuransikan dapat segera mendaftar untuk pertanggungan, mempublikasikannya secara luas. Para pejabat juga mulai membatalkan persyaratan kerja era Trump dalam program Medicaid. Perubahan regulasi lainnya juga direncanakan. Xavier Becerra, pilihan Biden untuk memimpin HHS, bersaksi tentang ambisinya di Capitol Hill pada 24 Februari. Para pejabat berharap untuk menyelesaikan masalah "kesalahan keluarga", yang membuat asuransi Obamacare mahal untuk anak-anak atau pasangan pekerja yang mendapatkan asuransi hanya untuk diri mereka sendiri di pekerjaan mereka. Para pejabat berencana untuk memperketat aturan untuk rencana asuransi jangka pendek swasta yang tidak diwajibkan untuk mencakup seluruh tunjangan. Dan mereka sedang mempertimbangkan daftar panjang perubahan teknis yang bertujuan untuk membuat rencana yang lebih komprehensif. "Salah satu dari perubahan ini secara individual sedang, tetapi tumpukan satu di atas yang lain dan Anda mendapatkan dorongan besar untuk Undang-Undang Perawatan Terjangkau," kata Jonathan Cohn, penulis "Perang Sepuluh Tahun," sejarah baru hukum kesehatan . “Itu tidak mengubah struktur hukum, tetapi membuatnya jauh lebih murah hati.” Mereka yang dekat dengan upaya tersebut mengatakan ambisinya – dan batasannya – mencerminkan preferensi mereka yang memimpin. Biden, yang terlibat dalam pengesahan dan peluncuran Obamacare sebagai wakil presiden, menjalankan gagasan perluasan, bukan pergolakan. Dan para pemimpin di Kongres yang menulis Obamacare telah mengamatinya di alam liar selama satu dekade, perlahan mengembangkan undang-undang untuk mengatasi apa yang mereka lihat sebagai celah dan kekurangannya. Banyak yang melihat pekerjaan mereka sebagai proses yang berkelanjutan dan bertahap, di mana pembuat undang-undang harus membuat penyesuaian, menilai efeknya, dan menyesuaikan lagi. “Ketika Anda berpikir tentang ke mana kami pikir ACA akan menuju empat tahun lalu, dan membandingkannya dengan posisi kami saat ini, di puncak perluasan keterjangkauan besar-besaran, ini cukup menarik,” kata Christen Linke Young, wakil direktur Dewan Kebijakan Domestik Gedung Putih untuk Urusan Kesehatan dan Veteran. Tetapi Bob Kocher, penasihat ekonomi dalam pemerintahan Obama yang sekarang menjadi mitra di perusahaan modal ventura Venrock, mengatakan bahwa di luar perubahan saat ini, misi Biden di Obamacare tampak lebih sederhana, lebih seperti "jangan rusak". “Saya tidak berpikir dia memiliki ambisi apa pun selain mengelolanya,” katanya. Untuk membantu upaya tersebut, Presiden Joe Biden telah merekrut sejumlah mantan pembantu pemerintahan Obama. Pilihannya untuk pekerjaan teratas di Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Kantor Manajemen dan Anggaran, serta deputi kunci di HHS, semuanya bekerja pada putaran pertama pembuatan kebijakan Obamacare. Banyak pembantu utama kongres yang bekerja di bidang perawatan kesehatan sekarang juga membantu menulis Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Lahir dalam Resesi Hebat, Undang-Undang Perawatan Terjangkau dirancang dengan fokus pada biaya. Kompromi dan kekhawatiran politik tentang defisit yang tak terkendali membuat harga keseluruhan hukum 10 tahun di bawah $ 1 triliun, dan termasuk pemotongan pengeluaran yang cukup dan kenaikan pajak untuk membayarnya. Kendala tersebut membuat arsiteknya mengurangi bantuan keuangan untuk orang Amerika yang membeli perlindungan mereka sendiri. Staf yang menulis rumus tersebut mengatakan bahwa mereka menjalankan ratusan simulasi untuk mencari tahu bagaimana menutupi sebagian besar orang dalam anggaran mereka. Mereka yang menulis peraturan yang menafsirkan undang-undang juga mengingat rancangan peraturan yang keliru di sisi pengeluaran lebih sedikit untuk menghindari pukulan balik atau litigasi. Partai Republik, yang menghabiskan satu dekade mati untuk mencabut undang-undang tersebut, memblokir kebijakan apa pun untuk memperluas jangkauannya. Dan politik fiskal pada tahun-tahun Obama akan menutup jenis perluasan subsidi yang sedang dibahas sekarang, bahkan jika undang-undang tersebut tidak terlalu memecah belah secara politis. Sekarang, dengan kembali kendali Demokrat atas Kongres dan Gedung Putih, ada antusiasme baru untuk memperluas cakupan kesehatan. Dengan latar belakang pandemi dan perubahan pandangan tentang utang federal di antara banyak ekonom, anggota parlemen kurang peduli tentang pengeluaran defisit daripada sebelumnya. Tetapi proyek kesehatan Biden masih menghadapi tantangan, dan mungkin mengecewakan sekutunya. Pengeluaran baru yang diusulkan, yang akan membuat subsidi undang-undang sejalan dengan draf awal Undang-Undang Perawatan Terjangkau, bersifat sementara. Membuat perubahan itu permanen dapat menghabiskan biaya ratusan miliar selama satu dekade, jumlah yang mungkin membuat takut Demokrat moderat begitu ekonomi dalam keadaan sehat. Dan bagi banyak Demokrat, perbaikan tidak berjalan sejauh yang mereka harapkan. Biden menjalankan tidak hanya pada perluasan subsidi dan perbaikan teknis, tetapi juga pada penurunan usia kelayakan Medicare dan pembuatan apa yang disebut rencana opsi publik, asuransi pemerintah yang dapat dipilih orang sebagai pengganti pertanggungan pribadi. Anggota Kongres telah memperkenalkan ekspansi Medicare dan tagihan opsi publik, tetapi tidak ada jenis proposal yang tampaknya akan segera bergerak. Becerra sebelumnya mendukung sistem pembayar tunggal. Dia menghadapi pertanyaan tentang komitmennya terhadap gagasan itu dari Senator Bernie Sanders, yang telah berulang kali memperkenalkan undang-undang "Medicare for All", dan dari senator Republik yang menentang gagasan itu. Dalam setiap kasus, dia menanggapi dengan cara yang sama: Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau adalah fokus presiden, dan juga fokusnya sendiri. “Saya di sini atas kehendak Presiden Amerika Serikat,” kata Becerra. “Dia sangat jelas di mana dia – dia ingin membangun di atas ACA. Itu akan menjadi misiku. " Rep. Pramila Jayapal, D-Wash., Yang memimpin satuan tugas kebijakan bersama Biden-Sanders selama kampanye kepresidenan Biden, mengatakan dia berbesar hati dengan tindakan yang diambil pemerintah – tetapi khawatir bahwa upaya saat ini belum sesuai dengan janji. dibuat untuk progresif selama kampanye. Dia mengatakan dia akan terus mendorong rencana kesehatan yang lebih murah hati dan perluasan Medicare untuk mencakup lebih banyak orang Amerika, di antara langkah-langkah lainnya. “Saya yakin kita akan melakukan banyak hal dalam paket ini, dan menurut saya ini adalah paket yang bagus,” katanya. “Tapi saya yakin kami belum berbuat cukup untuk membantu semua orang yang terjerumus ke dalam celah.” Artikel ini pertama kali tayang di The New York Times. © 2021 The New York Times Company